| 1．お名前 * （必ず本名でお願いします。） |
| 2．メールアドレス (半角英数) |
| 3．年齢 * |
| 4．生年月日 * 西暦 年 月 日 |
| 5．*ご希望のコースをお選びください。 |
| 15分コース |
30分コース |
45分コース |
| 60分コース |
90分コース |
120分コース |
| 150分コース |
180分コース |
６時間コース |
| ８時間コース |
10時間コース |
12時間コース |
| デートコース |
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| 6．オプションをお選びください。 |
| 手作料理 カレー そうめん ラーメン 冷し中華 |
| バースデーセット（ケーキ＆スパーリングワイン） |
| パーティーセット（簡単なおつまみ＆少しのお酒） |
| 7．*ご希望日 月 日 |
| 8．*ご希望の時間 時 〜 |
| 9．*配達先電話番号 |
| 10．*配達先の郵便番号 |
| 11．*配達先の住所 |
| 12．*プロフィールを郵送しますか。 はい いいえ |
| こちらからご依頼の確認をさせていただきますので、連絡方法をご選択ください。 |
| 電話 |
メール |
ファックス、他 |
配達をご希望される商品および、裸でお仕事してほしい内容を具体的に詳しくご記入下さい障害のお持ちの方やご高齢の方の状態をできるだけ詳しくお知らせください。
Hな事のサービスは必ずいたしますが、H以外のサービスのリクエストをご記入ください。
きっと素晴らしいサービス内容を期待できるようにハッスルいたします。 |
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